Formulario Para Retirar Premio

Tu Nombres y Apellidos (Requerido)

Premio a Retirar? (Requerido)

Codigo de Premio (Requerido)

Numero de Identificacion (Requerido)

Teléfono con codigo de pais (Requerido)

Dirección de Residencia (Requerido)

Tu correo electrónico (Requerido)

Imagen de Documento de Identidad - Archivos Adjunto (SOLO FORMATO DOC-PDF-JPG-JPEG) (Requerido)

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